臨近歲末 跨年度住院患者醫(yī)保這樣結(jié)算

太原新聞網(wǎng)  2023/12/26

臨近歲末，需要跨年度住院治療的參保患者如何用醫(yī)保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用？12月24日，市醫(yī)保中心發(fā)布消息，為確保2023年度太原市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保年終結(jié)轉(zhuǎn)工作順利進(jìn)行，結(jié)合實(shí)際，我市跨年度住院的參保患者，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施分類辦理。

年終結(jié)轉(zhuǎn)涉及的險(xiǎn)種包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和職工意外傷害險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，離休干部醫(yī)療保障，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療救助等。結(jié)轉(zhuǎn)范圍是參保人員住院治療過(guò)程跨自然年，在2023年底前入院，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用延續(xù)到2024年1月1日后出院結(jié)算的情況。在2023年12月31日前實(shí)際離院但未辦理出院結(jié)算手續(xù)的不在結(jié)轉(zhuǎn)范圍。

住院費(fèi)用結(jié)算方法為：

統(tǒng)籌地區(qū)和省內(nèi)異地直接結(jié)算的跨年度住院病例，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)發(fā)生時(shí)間，按年度將住院醫(yī)療費(fèi)用分割，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度，系統(tǒng)自動(dòng)辦理。

跨省異地直接結(jié)算和零星報(bào)銷手工結(jié)算的跨年度住院病例，應(yīng)以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算，計(jì)算日均費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費(fèi)用分割到兩個(gè)年度，確定基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)額度，系統(tǒng)自動(dòng)辦理。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和其他險(xiǎn)種資金按年度累加計(jì)算；住院起付線金額原則上按入院年度計(jì)算，如果入院年度醫(yī)療費(fèi)用不足超起付線金額則差額部分計(jì)入到出院年度，差額部分不算作當(dāng)年住院起付線次數(shù)。

太原市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，對(duì)意外傷害類跨年度住院的病例，須在12月31日前辦理出院結(jié)算，2024年1月1日后按相應(yīng)的醫(yī)療類別辦理醫(yī)保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，該次入院起付線為零，不累計(jì)2024年度住院次數(shù)，統(tǒng)籌支付金額計(jì)入2024年度累加計(jì)算。太原市統(tǒng)籌地區(qū)外，對(duì)意外傷害類跨年度住院的病例，須自費(fèi)結(jié)算回統(tǒng)籌地區(qū)手工報(bào)銷，按入院日期所屬年度政策，一筆費(fèi)用結(jié)算。計(jì)算日均報(bào)銷費(fèi)用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院報(bào)銷費(fèi)用分割到兩個(gè)年度，確定承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付和醫(yī)保基金分擔(dān)額度。2023年12月30日、31日發(fā)生的意外傷害類跨年度住院的病例，可按自費(fèi)入院，2024年1月1日后按相應(yīng)的醫(yī)療類別辦理醫(yī)保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，費(fèi)用明細(xì)按實(shí)際發(fā)生時(shí)間上傳，承擔(dān)入院起付線，累計(jì)2024年度住院次數(shù)，統(tǒng)籌支付金額計(jì)入2024年度累加計(jì)算。

職工醫(yī)保生育保險(xiǎn)，對(duì)跨年度住院的病例，醫(yī)療費(fèi)用為定額病種結(jié)算、合并癥病種結(jié)算、并發(fā)癥病種結(jié)算的，按出院年度計(jì)入。職工醫(yī)保靈活就業(yè)生育醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)跨年度住院的病例，以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算；居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用定額病種結(jié)算，對(duì)跨年度住院的病例，按出院年度累加計(jì)算。

職工大病保險(xiǎn)，對(duì)跨年度住院的病例，涉及大病保險(xiǎn)賠付金額按年度分割，系統(tǒng)自動(dòng)辦理。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保屬地調(diào)整，對(duì)跨年度住院的病例，按實(shí)際出院結(jié)算日期所屬年度承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)理賠，系統(tǒng)自動(dòng)辦理。

需要注意的是，居民醫(yī)保2023年度已參保繳費(fèi)、2024年度未參保繳費(fèi)的參保人員，對(duì)跨年度住院的病例，須于2023年12月31日辦理出院結(jié)算。2024年1月1日之后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予支付。