臨近歲末 跨年度住院患者醫保這樣結算

太原新聞網  2023/12/26

臨近歲末，需要跨年度住院治療的參保患者如何用醫保結算醫療費用？12月24日，市醫保中心發布消息，為確保2023年度太原市醫療保險參保人員醫療費用醫保年終結轉工作順利進行，結合實際，我市跨年度住院的參保患者，其醫療費用實施分類辦理。

年終結轉涉及的險種包括職工基本醫療保險、生育保險、大病保險和職工意外傷害險，城鄉居民基本醫療保險、大病保險，離休干部醫療保障，公務員醫療補助，醫療救助等。結轉范圍是參保人員住院治療過程跨自然年，在2023年底前入院，實際發生醫療費用延續到2024年1月1日后出院結算的情況。在2023年12月31日前實際離院但未辦理出院結算手續的不在結轉范圍。

住院費用結算方法為：

統籌地區和省內異地直接結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。根據醫療機構上傳的醫療費用明細發生時間，按年度將住院醫療費用分割，確定基金和個人費用分擔額度，系統自動辦理。

跨省異地直接結算和零星報銷手工結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，計算日均費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院醫療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度，系統自動辦理。

基本醫保統籌基金和其他險種資金按年度累加計算；住院起付線金額原則上按入院年度計算，如果入院年度醫療費用不足超起付線金額則差額部分計入到出院年度，差額部分不算作當年住院起付線次數。

太原市統籌地區內，對意外傷害類跨年度住院的病例，須在12月31日前辦理出院結算，2024年1月1日后按相應的醫療類別辦理醫保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，該次入院起付線為零，不累計2024年度住院次數，統籌支付金額計入2024年度累加計算。太原市統籌地區外，對意外傷害類跨年度住院的病例，須自費結算回統籌地區手工報銷，按入院日期所屬年度政策，一筆費用結算。計算日均報銷費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院報銷費用分割到兩個年度，確定承保商業保險機構賠付和醫保基金分擔額度。2023年12月30日、31日發生的意外傷害類跨年度住院的病例，可按自費入院，2024年1月1日后按相應的醫療類別辦理醫保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，費用明細按實際發生時間上傳，承擔入院起付線，累計2024年度住院次數，統籌支付金額計入2024年度累加計算。

職工醫保生育保險，對跨年度住院的病例，醫療費用為定額病種結算、合并癥病種結算、并發癥病種結算的，按出院年度計入。職工醫保靈活就業生育醫療費用，對跨年度住院的病例，以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算；居民醫保生育醫療費用定額病種結算，對跨年度住院的病例，按出院年度累加計算。

職工大病保險，對跨年度住院的病例，涉及大病保險賠付金額按年度分割，系統自動辦理。

城鄉居民大病保險參保屬地調整，對跨年度住院的病例，按實際出院結算日期所屬年度承保商業保險機構負責理賠，系統自動辦理。

需要注意的是，居民醫保2023年度已參保繳費、2024年度未參保繳費的參保人員，對跨年度住院的病例，須于2023年12月31日辦理出院結算。2024年1月1日之后發生的醫療費用居民醫保不予支付。