職工醫保門診共濟保障了啥 醫保部門權威人士答疑

太原新聞網  2023/02/17

近期，職工醫保“個人賬戶改革”話題引發社會各界關注和熱議。職工醫保門診“共濟”什么？改革后對門診報銷有什么影響？個人賬戶有哪些變化？……2月16日，針對大家關注的熱點問題，省醫保局相關負責人給出答案。

問：為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？

答：職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭成員之間也不能共用，有病的不夠用，沒病的不能用。另外，存在不法分子欺詐騙保的現象。這次改革的核心就是從原來參保職工門診醫療費用個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變。

問：“共濟”指的是什么？

答：職工醫保基金分兩大塊，一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內實行共濟保障；小共濟就是實施個人賬戶家庭共濟，在家庭成員間實施共濟保障。

問：改革后對門診報銷有什么影響？

答：此次改革核心是將普通門診費用納入統籌基金報銷：一是建立普通門診統籌，將門診多發病、常見病納入職工醫保統籌基金報銷，政策范圍內報銷比例達到50%以上，這些費用原來是靠個人賬戶解決的；二是擴大門診慢特病保障范圍，全省統一將費用高、治療周期長的惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等45個病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發生的醫療費用納入統籌基金報銷，政策范圍內報銷比例達到70%以上，原來全省各統籌地區平均為29個病種；三是實行個人賬戶家庭共濟，個人賬戶除可以用于支付本人在定點醫療機構或定點零售藥店發生的由個人負擔的醫療費用，也可用于支付其配偶、父母、子女在定點醫療機構或定點零售藥店發生的由個人負擔的醫療費用，同時，還可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等的個人繳費，原來個人賬戶只能用于本人自負的醫療費用或個人繳費。

問：我省職工醫保門診統籌的具體待遇是什么？

答：起付標準方面，參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫療機構、二類收費價格醫療機構、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次。

年度支付限額方面，在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元、退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

支付比例方面，在一類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生的符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。

問：我的職工醫保可以給家人用嗎？怎么用？

答：家庭共濟是對個人賬戶而言的，不是指統籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟，使職工個人賬戶的使用范圍拓展了。原來只能本人用，現在由本人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人負擔的醫藥費用，可以由個人賬戶支付；在定點藥店購藥時，原來只能個人用的，現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材，都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付；可以用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等的個人繳費。

統籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現金支付，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候，不僅可以支付本人的費用，也可以支付家庭成員的費用。

需要注意的是，授權人個人賬戶余額超過1000元以上的部分可作為共濟基金，供被授權人使用。授權人可對不同的被授權人設置不同的支付額度/次。被授權人需憑借授權人社保卡或醫保電子憑證，在醫保定點醫藥機構使用共濟資金。

問：改革后個人賬戶有什么變化？

答：改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年全省基本養老金平均水平的2%。

適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付家庭成員(子女、配偶和父母)個人負擔的醫藥費，家庭成員參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫療耗材的費用。

健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于公共衛生、體育健身或養生保健消費等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

問：改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：改革后，從當前看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統籌待遇，最終受益的還是參保職工。

問：建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

答：我省在健全門診共濟保障機制時，普通門診統籌待遇支付向退休人員適當傾斜，年度支付限額比在職職工高200元，報銷比例高5個百分點；進一步增加納入門診慢特病病種，老年人受益程度會更大，受益面會更廣。同時，參加職工醫保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。