我市全面實行職工醫保門診統籌 首單直接報銷108.94元

太原新聞網  2023/01/04

1月2日8時許，市民田女士在杏花嶺區中心醫院就醫，醫生為其開出立普妥、賽諾菲、拜阿司匹林3種藥品，總費用272.42元。田女士在結算醫藥費時發現，門診統籌直接報銷108.94元，個人賬戶只需自付163.48元。1月3日，市醫保中心傳來消息，這是我省職工基本醫療保險普通門診統籌成功結算的第一單。

田女士手中的山西省醫療門診收費票據上，藥品費用、醫保統籌基金支付費用、個人賬戶支付費用等內容標注得明明白白。“門診費用也能醫保報銷、直接結算，真是太方便了！”田女士高興地說，“我是太原市職工醫保參保人員，也是冠心病患者，每隔一段時間就要來醫院找醫生開藥。門診統籌實施以后，看病可以直接報銷100多元，一年下來能省不少錢。”

太原市職工基本醫療保險普通門診統籌實施細則明確，今年1月起，參保職工在門診統籌定點醫療機構就醫發生的符合規定的普通門診醫療費用，以及在定點零售藥店門診處方外配購藥發生的符合規定的藥品費用，由職工醫保門診統籌基金按規定支付。

參保職工在三類、二類、一類收費價格醫療機構就診，門診統籌起付標準分別為30元/次、50元/次、80元/次，符合規定的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。參保職工在同一醫療機構、同一次(即相同就診流水號)就診的多張診療單、處方，在結算時起付標準按一次計算。

在一個自然年度內，在職職工年度最高支付限額為1800元，退休職工2000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。統籌基金支付普通門診統籌的額度不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

參保職工普通門診發生的符合規定的醫療費用，起付標準以上、最高支付限額以下的，由統籌基金和個人共同分擔。個人支付部分可由醫保個人賬戶(含家庭共濟賬戶)按規定支付：在一類收費價格定點醫療機構發生符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付50%，退休職工統籌基金支付55%；在二類收費價格定點醫療機構發生符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付55%，退休職工統籌基金支付60%；在三類收費價格及以下收費類別定點醫療機構發生符合規定的門診費用，在職職工統籌基金支付60%，退休職工統籌基金支付65%。在定點零售藥店持定點醫療機構外配處方發生的符合規定的藥品費用，起付標準、基金支付比例按開具處方的定點醫療機構級別執行。